Die Durchführung des ambulanten Entzugs

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Anfangsdiagnostik

• Hinreichende Anamneseerhebung für Indikationsstellung und Ausschluss der Kontraindikationen
• Körperliche Untersuchung zum Ausschluss komplizierender somatischer oder psychischer Erkrankungen einschliesslich RR und Gewicht
• Labor: BB (Hb, Leukozyten, Thrombozyten, MCV), Quick, Kreatinin, Na, K, Cl, Glucose, Transaminasen, Gamma-GT, Amylase, evtl. CDT Hyaluronat (als Fibrose-Marker)
• EKG bei Verdacht auf kardiologische Symptomatik
• Drogenscreening kann bei Verdacht helfen, Erfolgsaussichten und Entzugssymptomatik abzuschätzen
• (Standardisierte Alkoholismusdiagnostik  - z.B. Münchner Alkoholismus-Test MALT[3]. Zur Risikoeinschätzung des ambulanten Entzugs z.B. LARS[4]-Skala. Zum Rating der Entzugserscheinungen z.B. AES-Skala[5] - kann bei vorhandenen Ressourcen hilfreich sein)

Verlaufskontrolle (im Abstand von 3-4 Tagen, bei Bedarf in seltenen Fällen auch täglich)

• Klinisches Rating der Entzugserscheinungen zur Anpassung einer ev. Medikation (ev. LARS)
• Atemluftkontrolle (motivational und zur Überprüfung der Indikation der Intervention)
• Verlaufskontrolle (nach einer Woche)
• Klinisches Rating der Entzugserscheinungen, zu diesem Zeitpunkt i.d.R. ohne Medikation
• Atemluftkontrolle
• Ggf. Labor-Kontrolle risiko-bezogener pathologischer Werte der Anfangsdiagnostik. Bei Zweifel an der Abstinenz des Patienten: ETG (Ethylglucuronid[6], Alkoholmetabolit im Urin, soll 12-50 Stunden nach Alkoholkonsum positiv sein).

Mittelfristige Verlaufskontrolle (i.d.R. nach ca.1 Monat)

• Transaminasen, Gamma-GT, CDT, MCV.

Quellenverweise

[3] Feuerlein W, Küfner H, Ringer Ch, Anthons K. Münchner Alkoholismustest MALT. Weinheim: Manual Beltz; 1979.

[4] Wetterling T. Lübecker-Alkoholentzugs-Risiko-Skala (LARS). Lübeck: Medizinische Universität; 1994.

[5] Wetterling T, Kanitz R, Besters B, Spei G. Skala zur Erfassung des Schweregrades eines Alkoholentzugssyndroms (AES-Scale) – Erste klinische Erfahrungen. Sucht (Sonderband 1) 1995: 41-3.

[6] Wurst F-M. New and Upcoming Markers of Alcohol Consumption. Darmstadt: Steinkopf; 2001.

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Anfangsdiagnostik

• Hinreichende Anamneseerhebung für Indikationsstellung und Ausschluss der Kontraindikationen
• Körperliche Untersuchung zum Ausschluss komplizierender somatischer oder psychischer Erkrankungen einschliesslich RR und Gewicht
• Labor: BB (Hb, Leukozyten, Thrombozyten, MCV), Quick, Kreatinin, Na, K, Cl, Glucose, Transaminasen, Gamma-GT, Amylase, evtl. CDT Hyaluronat (als Fibrose-Marker)
• EKG bei Verdacht auf kardiologische Symptomatik
• Drogenscreening kann bei Verdacht helfen, Erfolgsaussichten und Entzugssymptomatik abzuschätzen
• (Standardisierte Alkoholismusdiagnostik  - z.B. Münchner Alkoholismus-Test MALT[3]. Zur Risikoeinschätzung des ambulanten Entzugs z.B. LARS[4]-Skala. Zum Rating der Entzugserscheinungen z.B. AES-Skala[5] - kann bei vorhandenen Ressourcen hilfreich sein)

Verlaufskontrolle (im Abstand von 3-4 Tagen, bei Bedarf in seltenen Fällen auch täglich)

• Klinisches Rating der Entzugserscheinungen zur Anpassung einer ev. Medikation (ev. LARS)
• Atemluftkontrolle (motivational und zur Überprüfung der Indikation der Intervention)
• Verlaufskontrolle (nach einer Woche)
• Klinisches Rating der Entzugserscheinungen, zu diesem Zeitpunkt i.d.R. ohne Medikation
• Atemluftkontrolle
• Ggf. Labor-Kontrolle risiko-bezogener pathologischer Werte der Anfangsdiagnostik. Bei Zweifel an der Abstinenz des Patienten: ETG (Ethylglucuronid[6], Alkoholmetabolit im Urin, soll 12-50 Stunden nach Alkoholkonsum positiv sein).

Mittelfristige Verlaufskontrolle (i.d.R. nach ca.1 Monat)

• Transaminasen, Gamma-GT, CDT, MCV.

Quellenverweise

[3] Feuerlein W, Küfner H, Ringer Ch, Anthons K. Münchner Alkoholismustest MALT. Weinheim: Manual Beltz; 1979.

[4] Wetterling T. Lübecker-Alkoholentzugs-Risiko-Skala (LARS). Lübeck: Medizinische Universität; 1994.

[5] Wetterling T, Kanitz R, Besters B, Spei G. Skala zur Erfassung des Schweregrades eines Alkoholentzugssyndroms (AES-Scale) – Erste klinische Erfahrungen. Sucht (Sonderband 1) 1995: 41-3.

[6] Wurst F-M. New and Upcoming Markers of Alcohol Consumption. Darmstadt: Steinkopf; 2001.

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Medikation

Der medikamentösen Behandlung sind in der hausärztlichen Praxis engere Grenzen gesetzt als im stationären Rahmen (geringere Compliance, geringere Überwachungsmöglichkeiten, höheres Risiko für intermittierenden Alkoholkonsum, schwächeres Abgabemanagement.

Keine Pharmaka sind erforderlich bei milden Formen der Abhängigkeit, z.B. bei Patienten, die keine Entzugssymptome schildern oder zeigen, weder trinken, um Entzugssymptome zu vermeiden, oder die weniger als 120 g Alkohol (Männer) bzw. 80 g (Frauen) pro Tag trinken. Den Patienten sollte mitgeteilt werden, dass sie sich ohne Medikation kurzzeitig ängstlich und nervös fühlen und für einige wenige Tage Schlafstörungen haben werden (SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) The Management of alcohol dependence in primary care. Draft 1.6/19.April 2002).

Bei Patienten mit relevanten körperlichen Erkrankungen sollten Pharmaka allerdings auch bei milden bis moderaten Entzugssyndromen eingesetzt werden (Mayo--Smith MF, Cushman P, Hill AJ, Jara G, Kasser C, Kraus M, Nauts D, Saitz R, Smith JW, Sullivan J, Thiessen N (1997) Pharmacological Management of Alcohol withdrawal. A metaanalysis and evidence-based practice guideline. JAMA:1-25).

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Wirkungsspektrum der im Alkoholentzug hauptsächlich eingesetzten Medikamente[7]

Als Medikamente der ersten Wahl für den ambulanten Entzug gelten die Benzodiazepine. Bei Beeinträchtigung der Leberfunktion ist das Lorazepam dem Diazepam vorzuziehen. Übliche Anfangsdosierungen bei zu erwartender merklicher Entzugssymptomatik liegen bei maximal 4x5mg Diazepam oder 4x1mg Lorazepam, mit ausschleichendem Schema innerhalb 4(-6) Tagen. Trotz der grossen therapeutischen Breite sollte es im ambulanten Rahmen kaum notwendig werden, die vom Hersteller empfohlenen maximalen Tagesdosen zu überschreiten – bei so hohem Medikationsbedarf ist primär an eine Fortsetzung der Therapie im stationären Rahmen zu denken. Dem Abhängigkeitsrisiko der Benzodiazepine kann durch eine tägliche Dosisanpassung und ggf. Abgabe von Tagesportionen weitgehend begegnet werden. In einigen Fällen kann es durchaus auch angezeigt sein, dass der Patient die Dosierung bei vorgegebener Maximaldosierung selbständig und je nach Entzugserscheinungen selbständig bestimmt (gute Compliance, bekannte Vorgeschichte).

Carbamazepin findet (in unretardierter Form) ebenfalls als Entzugsmedikament Verwendung, wobei aber seine Wirksamkeit bei schweren Entzugssyndromen und beim Delir unzureichend sein kann. Positiv ist das fehlende Abhängigkeitspotential und der von Lebererkrankungen unabhängige Metabolismus. Negativ könnte eine Carbamazepin-induzierte Leukozytopenie auf (auch alkohol-bedingt) infektionsgefährdete Patienten wirken. Häufig Kombination mit Tiapridal.

Clomethiazol ist im ambulanten Einsatz obsolet[8][9] (therapeutische Breite, Nebenwirkungen  - bronchiale Hypersekretion, d.h. absolute Kontraindikation bei Patienten mit COPD, Atemdepression additiv mit Alkohol, Abhängigkeitspotential) und sollte nicht mehr im ambulanten Entzug zum Einsatz kommen.

Alkoholabhängige Patienten zeigen oft ein Vitamin-B-Defizit und gleichzeitig einen erhöhten Bedarf. Dies kann in der Entzugssituation zu dramatischen neurologischen Folgestörungen (Wernicke-Hirnschädigung, Korsakow-Psychose) führen. Deshalb ist eine hochdosierte Vitamin-B1/B6-Substitution in der Entzugssituation und Wochen darüber hinaus grundsätzlich zu empfehlen[10].

Quellenverweise

[7] Scherle, T, Croissant, B, Heinz, A, Mann, K. Ambulante Alkoholentgiftung. Nervenarzt, 2003;74: 219-25.

[8] Scherle, T, Croissant, B, Heinz, A, Mann, K. Ambulante Alkoholentgiftung. Nervenarzt, 2003;74: 219-25.

[9] Soyka M. Die Alkoholkrankheit – Diagnostik und Therapie. Weinheim: Chapman & Hall; 1995.

[10] Day E, Bentham P, Callaghan R, Kuruvilla T, George S. Thiamine for Wernicke-Korsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD004033.

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